Research Information System
in: GÜNCEL ORTODONTI VE PEDODONTI ÇALISMALARI, İlter UZEL,Muharrem Cem DOĞAN, Editor, Akademisyen Yayınevi Kitabevi, Ankara, pp.229-241, 2021
ORTODONTİDE VERTİKAL BÜYÜME YÖNÜNÜN KONTROLÜ VE TEDAVİ BAŞARISINA ETKİSİ
Buket PALA MUTLU
GIRIŞ
Başta Da Vinci ve Durer olmak üzere Rönesans döneminin sanatçıları, anatomik olarak doğru insan yüzü çizmek için oranlar kullandılar. Saç çizgisinden nasiona, nasiondan subnasaleye ve subnasaleden mentona olan mesafenin aynı olması
gerektiği sonucuna varmışlardı. Farkas’ın çalışmaları, Avrupa kökenli modern Kafkasyalılarda yüzün alt üçte birinin çok az daha uzun olduğunu göstermekle birlikte bu görüşü desteklemektedir(1).
Dikey boyut, stomatognatik sistem dengesi için çok önemli olup oklüzal desteği doğrudan etkiler. Herhangi bir dental prosedürde, özellikle ortodontide, sistemin düzgün çalışmasını sağlamak için dikey boyutu korumaya veya yeniden
kurmaya çalışmak esastır(2).
Sassouni’nin 1960’larda iskeletsel open bite’ı tanımlamasıyla birlikte vertikal büyüme paternine göre tedavi yaklaşımı başladı. Sefalometrik tanıda FMA(3), SN-GoGn(4),Y aksı açısı(5),Yüz ekseni açısı(6) ve Jarabak oranı(7) gibi çeşitli para-
metreler dikey büyümeyi tahmin edebilmek için kullanılmaya başlandı.
Çocuklarda ve ergenlerde normal dikey büyümeyi araştıran çalışmalar, yüzün önemli ölçüde aşağı ve ileri büyüdüğünü ve bunun büyük ölçüde ramus ve mandibular gövde uzunluğundaki artışa ve büyüme rotasyonuna bağlı olduğunu
göstermiştir(8).
ORTODONTIDE VERTIKAL BÜYÜME YÖNÜNÜN KONTROLÜ
Kondiler Büyüme
Kondiler büyüme esasen vertikal yönde olmakla birlikte bir miktar da anterior yönde olmaktadır. Belirgin kısa alt ön yüz yüksekliği olan bireyler çoğunlukla yukarı ve öne doğru kondiler büyüme paternine sahiptirler. Buna karşılık artmış alt ön yüz yüksekliğine sahip hastaların kondilleri arkaya doğru büyüme eğilimindedir(9).
Dikey kondiler büyüme, maksiller sütürlerin dikey büyümesini ve maksiller ve mandibular alveolar proseslerin vertikal büyümesinin toplamını aştığında ileri mandibular rotasyonun meydana gelmektedir. Maksiller sütürlerin ve maksiller/ mandibular alveoler proseslerin büyümesi vertikal kondiler büyümeyi aşarsa, geriye doğru bir rotasyon meydana gelir ve yüz yüksekliği artar. Klinisyen bir vertikal boyut anormalliğini yeterli ve uygun şekilde teşhis edecekse, kondil büyümesinin mandibular pozisyon üzerindeki etkisini iyi anlamalıdır(10).
Dikey boyuttaki iskeletsel problemler sadece kondillerin büyüme yönünden kaynaklanmaz. Ayrıca ön yüz yüksekliği ve arka yüz yüksekliği gelişimindeki
farklılıklardan da kaynaklanırlar. Vertikal büyümedeki bu farklılıklar, rotasyonel büyümeyi veya çenenin pozisyonunu büyük ölçüde etkileyen mandibular pozis-
yonda değişikliklere yol açabilir(11).
İskeletsel ve Dental İlişkiler
Büyüme ve gelişim sırasında dişlerin dikey yüksekliğindeki değişiklikler ve oklüzal düzlem kraniomandibular iskelet büyümesini ve gelişimini büyük ölçüde etkiler(12).Yüz yapılarının dikey büyümesinin %70’i maksiller molarların sürmesiyle,
kalan %30'u ise mandibular molarların sürmesiyle kompanse edilir(13).
Bjork yaptığı implant çalışmalarında 4 ve 20 yaşları arasında maksiller molarların 30 mm aşağıya hareket ettiğini göstermiştir(14).
Kısa, orta ve artmış ön yüz yüksekliği olan hastalarda yapılan bir çalışmada,ön yüz yüksekliği uzun olan hastalarda, oklüzal düzlemden damak alt kenarına
olan ortalama mesafe 22,5 mm, ortalama grup için 19,6 mm, kısa grup için ise 17,1 mm olarak ölçülmüştür. Kısa ve uzun alt ön yüz yüksekliğine sahip grupların arasındaki 5,1 mm’lik dentoalveolar gelişim farkı anlamlıdır(15).
Molar erüpsiyonu sadece çenenin vertikal pozisyonunu kontrol etmekle kalmaz aynı zamanda önemli ölçüde anteroposterior pozisyonunu da etkiler(16).
Büyüme ve gelişim sırasında dişlerin dikey yüksekliği yetersiz olduğunda ve oklüzal düzlemin dik bir eğime sahip olması durumunda, alt çene geriye doğru rotasyona zorlanır ve Sınıf II maloklüzyon gelişir. Dişlerin dikey yüksekliği fazla
olduğunda ve düz bir oklüzal düzlem olması durumunda da alt çenenin ileri rotasyonu ve Sınıf III maloklüzyon gelişir(17).
Büyüme ve Gelişimle Dental Arkta Meydana Gelen Değişimler
Yaşlanma ile birlikte üst ve alt ark formunda devam eden bir değişim vardır. Her iki cinsiyette de ark uzunluğunda azalma, interkanin genişlikte azalma ve her iki arkta intermolar genişlikte artış ve anterior ark uzunluğunda azalma vardır.
Yüksek açılı bireylerde düşük açılı bireylere göre ark uzunluğunda daha fazla azalma gözlemlenmiştir(18).
Dikey Boyut Kontrolünün Öneminin Anlaşılması
1800’lü yıllarda Edward Angle tarafından yapılan maloklüzyon sınıflaması günümüzde de kullanılmaktadır. Kraniofasiyal sistem uzayın üç düzleminde de büyüyebilmesine rağmen Angle sınıflaması sadece anteroposterior düzlemi esas alır(19).
1963’te Fred Schudy, dikey boyutun oklüzyon, yüz gelişimi ve görünümü üzerindeki etkisiyle ilgili makaleler yayınlamaya başlayıncaya kadar, ortodontistler dişlerin dikey konumunun maloklüzyonların düzeltilmesinde çok az etkisi oldu-
ğunu düşünüyordu. Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde maksiller ve mandibular molarların vertikal erüpsüyonunun kontrol edilmesinin kritik olduğuna ikna olan Schudy ve Creekmore, maksiller molarların sürmesini sınırlayan ve intrüze
eden, vertikal headgear’ı geliştirdiler(20).
Vertikal gelişimin kontrolünün önemi anlaşılınca diğer araştırmacılar da okluzyonun posterior vertikal gelişimini kontrol edebilmek amacıyla Manyetik aletler(21–23), Isırma blokları(24,25) , Yaylı cihazlar(26) ve çıkarılabilir apereyler(27) geliştirdiler.
1983’te Creekmore, maksiller kesici dişleri intrüze etmek ve dikey boyutu kontrol etmek için cerrahi bir vida kullanarak ortodontide iskeletsel ankrajı gündeme getirdi(28).
Carano, Hızlı Molar İntrüzyon Apareyi (HMİ) olarak adlandırdığı modifiye edilmiş bir Jasper Jumper kullanarak maksiller ve mandibular molarların aynı anda intrüzyonu için ilginç bir konsept geliştirmiştir. Molarlara bant takılması gerektiği ve Jasper Jumperın pahalı olmasından dolayı ön açık kapanışı düzeltebilmesine rağmen popülerlik kazanamadı(29).
Ortodontik Tedavi Mekaniklerinin Etkisi
Ortodontik tedavide kullanılan tedavi mekaniklerinin çoğu anatomik zorunluluk gereği dişlerin rotasyon merkezlerinin üzerinde kuvvet oluşturmakta ve yan etki olarak ekstrüzyon meydana gelmektedir(30).
Çocukluk döneminde kondillerin büyümesi ve dikey gelişimi, diş hareketlerinin kısmen ekstrüziv olmasına izin verirken yetişkin hastalarda arka segmentteki dişlerin ekstrüzyonu, mandibulanın geriye doğru rotasyonu yoluyla yüz yüksekli-
ğinde ve overjette artışa neden olmaktadır(31).
Servikal Headgear, sınıf 2 veya 3 elastikler, ikinci düzen bükümleri veya tib back bükümleri, anterior bite plane, overbite’ı azaltmak için kullanılan segmental intrüzyon arkı, reverse curve ark teli ve intrüzyon kuvveti olmadan yapılan distalizasyon molarlarların ekstrüze olmasına neden olarak vertikal boyutu arttırmaktadır(20).
Arka dişleri ekstrüze eden çeşitli tedavi mekanikleri, mandibula arkasında menteşe hareketi etkisiyle, mandibulanın geriye rotasyonuna neden olarak kapanışı açar ve ön dikey boyutu arttırır. Alt çenenin geriye rotasyonu, bir Sınıf II mo-
lar ilişkisini dişlerin Sınıf I kapanışa gelmesi için gereken yatay mesafeyi arttırarak daha komplike hale getirir. Büyüyen bir hastada ise mandibulanın normal ileri büyümesinin Sınıf II maloklüzyonu düzeltici etkisini ortadan kaldırır(32).
Vertikal Kontrolün Sağlanması
Oksipital headgear: Genellikle genç hastalarda üst azı dişlerinin distalizasyonuna yardımcı olmak ve maksillanın aşağı ve ileri büyümesini kısıtlamak için kullanılır. Çocuk ve yetişkin hastalarda üst azı dişlerinin erüpsiyonunu kontrol
etmek için oldukça yararlıdır. Oksipital headgear genellikle maksiller birinci azı dişine takılır ve başın üstünden geçen bir kayışa sahiptir (Şekil 1). Azı dişlerine uygulanan kuvvetin yönü, yüz arkının tasarımına göre değişir, ancak genellikle yukarıya (intrusiv) ve geriye doğru (distalize) bir kuvvet uygulamak üzere tasarlanmıştır(33). Üst azı dişlerinin büyüme ve gelişimle gerçekleşen aşağı ve ileri hareket paternlerini kontrol etmekte başarılı olduğu gösterilmiştir(34).
Vertikal Chincup: Dikey yönde kuvvetler oluşturmak için ya lastiklerle ya da elastik bir kayışla bağlanan bir çenelik ve bir başlıktan oluşur. Mandibulanın anterior rotasyonuna neden olan kuvvet vektörü mandibular korpusun ön kısmından ve gözün dış kantusundan 3 cm uzaklıktan geçer(35).
Aktif Vertikal Düzeltici(Mıknatıslar): Arka dişleri kaplayan ısırma bloklarına yerleştirilmiş itici mıknatıslardan oluşan bir apareydir (Şekil 3). Dellinger vertikal kontrolün, manyetik alan altında artan hücresel aktiviteye neden olan aktif
dikey düzeltici tarafından sabit intruziv kuvvetler tarafından kontrol edilebileceğini belirtmiştir(37).
Oklüzyon yükselticiler: Molarların üzerine yerleştirilen kompozitlerin dikey kontrol sağlamada etkili olduğu bilinmektedir. Bu tedavi yaklaşımının, bukkal dentoalveolar proseslerin yüksekliğindeki artışı engelleyerek mandibulanın aşağı
ve geri rotasyonunu engellediği iddia edilmektedir(38).
Transpalatal ark: Dikey boyutu artmış hastaların vertikal boyutunu kontrol etmek amacıyla Şekil 4’teki gibi transpalatal arka damağın ortasında ve damaktan
6 mm yüksekte akrilik buton eklenerek dilden gelen kuvvetler yardımıyla dikey boyut kontrol edilebilir(39).
Minivida: İskeletsel ankraj kullanılarak posterior dişlere intrüze edici kuvvetler uygulayarak dikey boyut kontrol edilebilir. İskeletsel ankrajdan faydalanabilmek amacıyla 6 ve 7 numaralı dişler arasındaki dentoalveoler kemik(40), palatinal
kemik(41), infrazigomatik krest(42) kullanılabilir.
Mini implantlar, yetişkin hastalarda vertikal kontrolde daha başarılıdır. Maksiller arka dişler intrüze edilerek mandibulanın saat yönünün tersine rotasyonu ile yüz estetiği iyileştirilebilir. Mini implantlar, ayrıca anterior dişleri etkin bir şekilde
intrüze etmek için de kullanılabilir(43).
Minivida ile intrüzyon için biyomekanik sistemi seçerken prematür temaslar, oklüzal düzlem eğimi ve açık kapanışın varlığı veya yokluğu gibi oklüzal özellikleri dikkate almak önemlidir. Dengeli intrüzyon için, kuvvet uygulama hattı, ister
tek bir diş ister tüm segment olsun, intrüze edilen birimin direnç merkezinden geçmelidir. Sonlu elemanlar analizi kullanılarak yapılan bir çalışmada posterior segmental intrüzyonda (ilk premolarlardan ikinci molarlara) her segmentteki
premolarlar ve molarlar arasındaki interproksimal kemiğe iki bukkal ve iki palatal mini implant yerleştirilmesinin en az miktarda devrilmeye neden olduğu gösterilmiştir(44).
Mini implantlar kullanılarak tedavi edilen ön açık kapanış hastalarında nüks oranı cerrahi yaklaşımlara benzer olarak %10-30 olarak bulunmuştur(45).
Şeffaf Plaklar: Şeffaf plak teknolojisindeki gelişmeler, şeffaf plakların kullanımını basit maloklüzyonların tedavisinden ön açık kapanışların tedavisi gibi daha karmaşık tedavilere kadar genişletmiştir(46). Alignerlar, geleneksel braketlerde ol-
duğu gibi posterior dişlerde ekstrüzyon etkisi yaratmadıkları için bu tip maloklüzyonun tedavisinde avantajlı olabilir. Düz tel mekaniği, ön açık kapanışı kötüleştirme eğiliminde olan arka dişleri ekstrüze etme eğilimindedir.
Tersine Şekil 6’da görüldüğü gibi arka dişleri kaplayan kalın plastik ve hastanın doğal çiğneme kuvvetleri nedeniyle şeffaf plakların arka dişleri intrüze etme eğiliminde olduğu gösterilmiştir(47). Ön dişleri kaplayan plastik varlığı nedeniyle, hizalayıcıların dil
itme gibi alışkanlık değişikliklerine yardımcı olabileceği de öne sürülmüştür. Bu ifadeler kanıta dayalı olmasa da, orta ila şiddetli ön açık kapanışı olan hastaların başarılı tedavisini gösteren vaka raporları mevcuttur(48,49).
ORTODONTIDE VERTIKAL BÜYÜME YÖNÜNÜN TEDAVI
BAŞARISINA ETKISI
Vertikal Büyüme Paterninin Ortodontik Tedaviye Etkisi
Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi için yüz tiplerinin dikkate alınması önemlidir. Brakifasiyal bireylerde kısa bir alt ön yüz yüksekliği, mandibulada ileri rotasyon, yatay palatal düzlem açısı, düşük mandibular düzlem açısı ve derin kapanış
maloklüzyonu görülür. Dolikofasiyal bireylerde ise bunun tersi bildirilmiştir(51).
Büyüme sırasında kişilerin yüz yapısının sabit kaldığı Broadbent tarafından yapılan büyüme çalışmasının sonucunda ortaya çıkmıştır(52).
Moore, ortodontik tedavinin yüz büyüme modelini olumlu veya olumsuz yönde etkileyebileceği sonucuna varmıştır(53).
Ricketts yaptığı bir çalışmada servikal headgear, oksipital headgear ve Sınıf 2 elastik kullanımının yüz ekseni ve üst molar pozisyonu üzerindeki etkisini incelemiştir. Servikal headgear ile tedavi edilen yüz tiplerinin tümünde yüz ekse-
ni ortalama 1 derece artma eğilimindeyken Sınıf 2 lastik kullanılan dolikofasiyal hastalarda yüz ekseni yaklaşık 2 derece artma eğiliminde bulunmuştur. Bu bulgular üzerine dolikofasiyal yüz tipinde oksipital headgear, brakifasiyal yüz tipinde servikal headgear kullanılmasını ve sınıf 2 lastiklerin sadece seçici olarak kullanılmasını ve mümkün olduğu kadar kullanımından kaçınılmasını önermiştir(54).
Yapılan çalışmalarda tedavi mekaniğinin üst molar pozisyonunda yüz tipinden daha fazla etkiye sahip olduğu görüldü. Hem dolikofasiyal hem de brakifasiyal hastalarda üst azı dişlerinin aşırı distal hareketinin, her iki grupta da yüz ekseni
açısını arttırma eğiliminde olduğu belirtilmiştir. Üst molar 3 ila 5 mm arasında distale hareket ettirildiğinde her iki yüz tipinde de yüz ekseni eğimi artmıştır. Tedavisi planlanan hastalarda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır(55).
Dolikofasiyal ve brakifasiyal hastalarda cerrahi ve postoperatif iskeletsel değişikliklerin farklı paternleri olduğu belirtilmiştir. Yüksek açılı hastalarda daha fazla yatay nüks görülmüştür. Düşük açılı hastalarda nüks postoperatif erken dönemde
meydana gelirken, yüksek açılı olgularda nüks daha daha geç dönemde meydana gelmiştir(56).
Vertikal Büyüme Paterninin Spee Eğrisinin Düzeltilmesi Üzerindeki
Etkileri
Andrews, normal oklüzyonun 6 özelliğini tanımladı ve iyi oklüzyona sahip bireylerde spee eğrisinin düz veya hafif kavisli olduğunu belirtti. Oklüzal düzlemi düzleştirmenin ortodontide tedavi hedefi olması gerektiğini öne sürdü(57).
Spee eğrisinin gelişimi muhtemelen mandibular daimi dişlerin sürme zamanlarındaki farklılıklar, iskeletsel morfolojisindeki değişiklikler, orofasiyal yapıların büyümesi, sagital çene ilişkisi, kesici diş oklüzyonu ve nöromusküler sistem gelişi-
mi gibi farklı faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanmaktadır(58).
Spee eğrisini düzleştirmek için gerçek kesici diş intrüzyonu, kesici dişlerin pozisyonlarını değiştirme ve posterior dişlerin ekstrüzyonu gibi çeşitli karmaşık yaklaşımlar önerilmiştir. Aynı zamanda, yuvarlak kesitli ark telleri veya torklu ke-
sici diş braketleri ile birlikte dikdörtgen kesitli ark telleri ile seviyeleme işlemi, basitliği nedeniyle klinik olarak popülerdir. Her iki yöntemde de, seviyelemenin sonunda posterior dişlerin ekstrüzyonu ve kesici dişlerin proklinasyonu gerçek-
leşir(59)(60).
Spee eğrisinin seviyelenmesi , iskeletsel dikey büyüme paternine bağlıdır . Brakifasiyal hastalarda, bukkal hareket ve mandibular kesici dişlerin intrüzyonu
yoluyla spee eğrisinin ortodontik seviyelenmesi meydana gelirken; dolikofasiyal hastalarda, spee eğrisinin ortodontik seviyelenmesi mandibular posterior dişlerin
ekstrüzyonu ve dikleştirilmesi yoluyla meydana gelir(61).
Vertikal Büyüme Paterninin Fonksiyonel Tedavi Üzerindeki Etkileri
Normal büyüme sırasında, hipodiverjan, normodiverjan ve hiperdiverjan bireyler genellikle ileri doğru rotasyon sergilerler. Hipodiverjan bireylerde hiperdiverjan
bireylere göre önemli ölçüde daha fazla ileri rotasyon gözlenir(62).
Hiperdiverjan hastalar, fonksiyonel tedavi sırasında istenmeyen geriye doğru gerçek mandibular rotasyona maruz kalırken, hipodiverjan hastalar, normal büyüme paterninde gerçekleşen rotasyona benzer şekilde, ileri doğru gerçek mandi-
bular rotasyon gösterir(63).
Yapılan çalışmalarda alt kesici dişin eğiminde mandibular kaideye göre bir artış kaydedilmiş ve hiperdiverjan grupta daha fazla mandibular kesici diş ankraj kaybı gözlenmiştir. Maksiller kompleks üzerinde hafif bir headgear etkisi gözle-
nirken, mandibulada önemli bir ilerleme gözlenmiştir. Hipodiverjan hastalarda mandibular ilerleme diğer yüz tiplerine göre daha az bulunmuştur(64).
Sınıf 3 maloklüzyonun erken yaşta tedavisi için en iyi terapötik tedavinin yüz maskesi olduğu gösterilmiştir. Ancak saat yönünün tersine rotasyonla büyüyen dolikofasiyal hastalarda maksiller ilerletme ihtiyacı olsa bile kullanımı önerilme-
mektedir(65).
Yüz maskesi tedavisi dikey büyüme paternini değiştirmez. Maksiller azı dişlerinin ekstrüzyonu ve mandibulanın saat yönünde rotasyonu nedeniyle hastaların dikey yön ölçümlerinde artış görülmektedir(66). Bu nedenle yüz maskesi tedavi-
sinin saat yönünde rotasyonla büyüyen brakifasiyal hastalarda kullanımı öneril-
mektedir(67).
Vertikal Büyüme Paterninin Retansiyon Üzerindeki Etkileri
Spee eğrisi derinliğinin uzun vadeli stabilitesi hakkında nispeten az şey bilinmektedir. Koyama ve Garcia , ortodontik tedaviden sonra, düzleştirilmiş spee eğris-
inin orijinal konumuna dönme eğiliminde olduğunu ve sıklıkla derin kapanışta
istenmeyen relapsa, mandibular kesici diş düzensizliğine ve posterior oklüzal interferanslara yol açtığını gözlemlemişlerdir(68)(69).
Tedavinin bitiminden iki yıl sonra, brakifasiyal hastalarda, alt keserlerin stabil olmayan proklinasyonu ve alt kesici dişlerin intrüzyonu sebebiyle spee eğrisi ve overbite’ ta nüks görülmüştür. Aksine, dolikofasiyal hastalarda, arka dişlerin eks-
trüzyonu kadar Spee eğrisi derinliği de stabil bulunmuştur(70).
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada vertikal büyüme paternine göre derin kapanış tedavisi sonrası görülen nüks karşılaştırılmış ve yüz yüksekliği artmış hastalarda normal veya yüz yüksekliği azalmış hastalara göre derin kapanış dü-
zeltildikten sonra daha az nüks görülmüştür. Vertikal büyüme paterniyle ilişkili olarak görülen bu nüksün sebebi interinsizal açı, alt keser açısı, SNB açısı ve mandibular rotasyonla ilişkili olabilir(71).
Kısa yüz tipi hastaların %80’inde, 1 yıl süreyle çıkarılabilir retansiyon apareyi kullanımına rağmen, tedavi tamamlandıktan 2 yıl sonra derin kapanışta tedavi öncesi kadar bir artış kaydedilmiştir(72).
SONUÇ
Ortodontik tedavi planlamasında maloklüzyon değerlendirilirken iskeletsel, dental ve yüz estetiği açısından bütün parametreler analiz edilerek tedavi planlaması yapılmalıdır. Tedavi sonucuna etkileri göz önüne alınarak planlama aşamasında
vertikal büyüme paternine dikkat edilmelidir. Ortodontik tedavi mekaniklerinin maksillofasiyal yapı üzerindeki etkileri öngörülmeli ve tedavi öncesinde dikey boyut kontrol edilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.