GİRİŞ
Safra yolu obstrüksiyonlarında hiperbilirubinemi oluşur. Patoloji ortadan kaldırıldıktan sonra karaciğer enzimlerinin düzelmesine karşın, direkt hiperbilirubinemisi devam eden hastalarda delta bilirubinemi akla gelmelidir.

OLGU
49 yaşındaki erkek hasta, bir haftadır bulantı-kusma, sarılık, idrar renginde koyulaşma, gaita renginde açılma, ishal ve kaşıntı şikayetiyle acil servise başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hasta son bir ayda 10 kg kilo kaybetmiş. Başvuruda ALP 282 u/l, GGT 114 u/l, direkt bilirubin 10,06 mg/dl, total bilirubin 18,59 mg/dl, CRP 5 mg/l, CA19-9 231 U/ml, CEA 3,65 μg/l idi.
Hastada Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografiyle (ERCP) distal koledokta 2-3 cm’lik segmentte darlık tespit edildi, sfinkterotomi ve stent uygulandı. Takiplerinde bilirubin değerlerinde düşüş olmaması nedeniyle yapılan ikinci ERCP işleminde de darlık görüldü. Sonrasında Manyetik Rezonans Kolanjio Pankreatografi (MRCP) ile kolelitiazis, koledokta genişleme, koledok lümeninde ve ana hepatik safra yolunda bir cm çapında multipl taşlar saptanması nedeniyle operasyon planlandı. Kolesistektomi, koledokotomiyle taş çıkarılması ve koledokoduedonostomi yapıldı. İntraoperatif kolanjiografide taş saptanmadı. Postoperatif dönemde direkt bilirubinde 18,91 mg/dl ve total bilirubinde 38,5 mg/dl değerlerine varan yükselme, kreatinin artışı oldu. Takibinde melena ve hemoglobin düşüşü gelişti ve post-operatif 20. güne kadar devam etti. Hemodinamisini bozmadan yavaş ancak ısrarlı şekilde devam etmesi üzerine yapılan endoskopide koledok anastomoz hattında kanama saptandı. Kanamaya 1/10.000’lik adrenalinle skleroterapi yapıldı. Postoperatif bilirubin yükselişi 31 gün sürdü. Dirençli hiperbilirubinemi nedeniyle tekrar MRCP ve ERCP yapıldı fakat patolojik bulguya rastlanmadı. Bunun üzerine hastadaki hiperbilirubinemi sebebinin delta bilirubinemi olabileceği düşünüldü. Takibinde kanama bulgusu olmaması, bilirubin değerlerinde gerileme ve akut böbrek hasarında düzelme olan hasta taburcu edildi.

TARTIŞMA ve SONUÇ
Delta bilirubin konjuge bilirubinin albümine kovalent bağ ile geri dönüşsüz bağlanmasıyla oluşur. Glomerüllerden geçemediği için idrar yoluyla veya albumin bağlı olduğu için safraya atılamayan ve toksik olmayan bir bilirubin türüdür. Biyokimya incelemelerinde direkt bilirubin içinde ölçülür. Albüminin yarı ömrünün uzunluğuna bağlı olarak uzun süre direkt bilirubin düzeyi yüksek ölçülebilirken, idrarla atılamaması sebebiyle idrar bilirubini negatif saptanır. Delta bilirubinemi uzun süren kolestaz durumlarında konjuge bilirubinin albümine kovalent bağlanmasıyla gelişir. Israrcı hiperbilirubinemi görülen hastalarda delta bilirubinemi akla getirilmelidir. Genellikle pediatrik yaş grubunda ve safra yollarının anatomik patolojilerine bağlı gözlemlenir. Ancak yetişkinlerde nadiren de olsa sıklıkla biliyer obstruksiyonlarla ilişkili olarak bildirilmiştir. Tedavi öncelikle obstruksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Hiperbilirubinemiye rağmen idrarda bilirubin görülmemesi ayırıcı tanıda önemlidir. Delta bilirubinin toksik olmaması sebebiyle hastalarda genellikle akut böbrek hasarı beklenmez. Nadiren de olsa bizim vakamızda olduğu gibi böbrek hasarı gözlenebilmektedir.