Akademik Veri Yönetim Sistemi
4 th International Hippocrates Congress on Medical and Health Scıences, Antalya, Türkiye, 25 - 26 Eylül 2020, ss.560-563
Giriş: Derin postanal boşluk (DPB) anatomik olarak her iki iskioanal fossanın medialde birbirine bağlandığı
bölgedir. İskianal fossaların enfeksiyonunda DPB abse için reservuar görevi görebilir. Bu şekil abse derin
postanal abse (DPA) olarak adlandırılır ve transsfinkterik fistül ile beraberdir (1). DPA, bütün anorektal
süpürasyonların % 15 inden daha az oranda görülür (2). Bu nadir tutulum tanı konulmasında zorluk
oluşturmasının yanında etkin cerrahisi için deneyim azlığını da beraberinde getirmektedir. Bundan dolayı
kolorektal cerrahi pratiğinde hem cerrah hem de hasta için zorlayıcı bir konudur.
Bu çalışmada DPA nedeni ile Modifiye Henley Prosedürü (MHP) ile tedavi ettiğimiz hastaların verilerini
sunmayı amaçladık.
Hasta ve Yöntem: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi hastanesinde Ocak 2018-Ağustos
2020 yılları arasında Genel Cerrahi kliniğinde DPA nedeni ile MHP uygulanan 4 hasta bu çalışmaya dahil
edildi. Hastaların demografik özellikleri , başvuru anında klinik bulguları ve ameliyat sonrası takip bilgileri
incelendi .Operasyon Prone Jack-Knife pozisyonunda gerçekleştirildi. Koksiksin hemen altından, rektumdan
ilerletilen ve hissedilen parmak yardımı ile anokoksigeal ligament kesilerek abse poşuna ulaşıldı. Abse drene
edildikten sonra, mevcut poştan her iki iskioanal boşluğa dren yerleştirildi. Orta hattaki fistül ağzı tercihen
right-angle yardımı ile kanule edildi ve gevşek seton yerleştirildi (Resim 1 ve 2 )
Bulgular: Hastaların tümü erkek ve ortalama yaş 41.4 (24-59) idi . Başvuru şikayetleri anal bölgede ağrı,
akıntı, ateş ve lokositozdu. Diz dirsek pozisyonunda muayenesinde 2 hastada anüsten gelen akıntı mevcut
iken diğerlerinde perianal muayene bulgusu yoktu. 3 hastaya daha önceden anal abse nedeni ile cerrahi
işlem uygulanmıştı. 1 hastada Diabetes Mellitus, 1 hasta Ülseratif Kolit öyküsü mevcuttu. Bütün hastalara
anal bölgeye yönelik MRI ile tanı konuldu (Resim 3). Hastanede yatış süresi ortalama 3.8 ( 3-5 gün ) oldu.
Bütün hastalarda klinik iyileşme sağlandı. Seton prosedürü sonrası 2 hasta da ilerletme flebi yapıldı. Bu
hastalardan birinde ağrı ve akıntı şikayetinin tekrarlaması üzerine MRI ile değerlendirildi. Abse görülmesi
üzerine tekrar gevşek seton tedavisine geçildi. Sonuçta 3 hasta gevşek seton ile tedaviyi tamamladı. Takip
süresi ortalama 8.2 ay oldu. Nüks ve fekal inkontinas gözlenmedi (tablo 1 ).
Tartışma: DPA ve onu oluşturan fistül traktının ortadan kaldırılması kolorektal cerrahi için standart çözümü
bulunmuş konu değildir. Absenin etkili bir şekilde boşaltılması ve yalancı trakt oluşturmadan fistül traktının
entübe edilmesi gerek cerrahi teknik gerekse hastaya ait özelliklerden dolayı oldukça zor olabilmektedir.
Diğer bir önemli konu tedavi sürecince ve sonrasında anal kontinansın korunmasıdır.
Henley 1965 yılında sfinkteri kesen ve sonra tamir eden teknik belirtmişse de olası inkontinans sorunundan
dolayı bu teknik modifiye edilmiştir (3). Modifiye prosedürde sfinkter seton tekniği ile korunmaya
çalışılmıştır (4). Seton aşamalı ve yavaş bir şekilde abseyi drene ederken oluşturduğu inflamasyon ve skar
dokusu sayesinde anal sfinkter kompleksini ve yapısını koruyucu özellik göstermektedir. Bununla birlikte
abse boşaltıldıktan sonra her vakada fistül traktı kanüle edilemeyebilir. Bunun nedeni internal açıklığın
kapalı , fistül traktının açılanmış veya tortuoze olabilmesidir (5).
561
Anal kanala yönelik MRI , bu bölgenin patolojileri için altın standart tanı metodudur (6). Özellikle abse
ve fistülde cerrahisinde yapılacak stratejinin belirlenmesinde yol göstericidir. Sunulan bu çalışmada
hastaların tamamına MRI ile tanı konulabilmiştir.
MHP nün bir bileşeni de fistül hattına uygulanan seton tedavisidir. Literatürde yüksek transsfinkterik
fistüllerde seton tedavisi sonrası inkontinans % 12 oranında belirtilmiştir. Bu riskten dolayı abse boşaltıcı
işlemden sonra sfinkteri koruma amaçlı metodlardan biri 4-6 ay sonra önerilen anorektal flap ile internal
orifisin kapatılmasıdır. Değişik serilerde flap işleminde başarı oranı % 60 civarındadır. Bu çalışmada da 2
hastaya flap operasyonu yapıldı ve birinde başarı sağlandı. Çalışma sonunda inkontinans gelişen hastamız
olmadı.
Sonuç olarak ;perianal ağrı , ateş ve lokositoz şikayeti ile gelen hastaların perianal muayene neticesinde
perianal abse tesbit edilememişse , DPA ihtimali akılda tutulmalı ve anal kanala yönelik MRI ile hastalar
değerlendirilmelidir. DPA tedavisinde MHP minimal morbidite ile bu problemi çözebilecek tekniklerden
biridir.
Referanslar
1 Garcia-Granero A, Granero-Castro P, Frasson M et al. Management of cryptoglandular supralevator
abscesses in the magnetic resonance imaging era: a case series. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 1557–64.
2 Hamilton CH. Anorectal problems: the deep postanal space – surgical significance in horseshoe fistula and
abscess. Dis Colon Rectum 1975; 18: 642–5.
3. . Hanley PH, Hanley PH (1965) Conservative surgical correction of horseshoe abscess and fistula. Dis
Colon Rectum 8(5):364–368
4 Ustynoski K, Rosen L, Stasik J et al (1993) Horseshoe abscess fistula Seton treatment. Dis Colon Rectum
33(7):602–605
5 Buchanan GN, Williams AB, Bartram CI, Halligan S, Nich-olls RJ, Cohen CR. Potential clinical
implications of direction of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg2003; 90: 1250–5
6 Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, Taylor SA, Baumgart DC, et al. Imaging techniques for
assessment of inflammatory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J
Crohns Colitis 2013; 7: 556-85