ORTODONTİDE HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME

---

Copy For Citation

Pala Mutlu B.

in: FARKLI CERRAHİ ALANLARDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR, MÜSLÜM TOPTAN,EMİNE GENÇOĞLAN,ZELİHA AYHAN, Editor, İKSAD Publishing House, Adıyaman, pp.151-181, 2021

• Publication Type: Book Chapter / Chapter Vocational Book
• Publication Date: 2021
• Publisher: İKSAD Publishing House
• City: Adıyaman
• Page Numbers: pp.151-181
• Editors: MÜSLÜM TOPTAN,EMİNE GENÇOĞLAN,ZELİHA AYHAN, Editor
• Karadeniz Technical University Affiliated: Yes

Abstract

ORTODONTİDE HIZLI MAKSİLLER GENİŞLETME

Dr. Öğr. Üyesi Buket PALA MUTLU^[1]

 

GİRİŞ

Hızlı Maksiller Genişletme (RME), midpalatal süturu ayırarak maksiller ark genişliğini artırmak için kullanılan bir tekniktir. Maksiller genişletmenin amacı dişleri kemiğe göre hareket ettirerek sadece diş arkını genişletmek değil, maksillayı genişletmektir. Bu bağlamda posterior dişlere hızlı kuvvet uygulanması ile diş hareketi için yeterli zaman kalmadan kuvvetin sütura aktarılması ve dişler destekleyici kemiğe göre yalnızca minimum düzeyde hareket ederken süturun açılması beklenmektedir. Başka bir deyişle hızlı bir aktivasyon iskeletsel değişikleri en üst düzeye çıkarmanın ve dişsel değişikliği en aza indirmenin yolu olarak düşünülmüştür (Proffit, Fields et al. 2018).

Hızlı maksiller genişleme (RME) uzun bir geçmişi olan bir işlemdir. Angell 1860'de bu prosedürü tanıtmıştır ve o zamandan beri popülerliğini korumaktadır (Bishara and Staley 1987). Daha sonraları Hass (Haas 1959), Biederman (Biederman 1973), Debanne (Debbane 1958) gibi araştırmacılar tarafından da çeşitli klinik çalışmalar yürütülmüştür.

RME, daralmış maksiller ark, yetersiz ark çevresi, Wilson'un aşırı eğri olduğu olgular ve daralmış hava yolu nedeniyle posterior çapraz kapanış gibi birçok sorunu tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan bir prosedürdür(Bishara and Staley 1987, Roy and Walia 2021). Günümüzde RME uygulamaları ortodontik tedavinin önemli bir parçası haline gelmiş olup, farklı dizayn ve protokoller ile uygulanmaktadır.

Genel bir prosedür olarak günde 0,5 mm lik vida aktivasyonu (vidanın iki çeyrek tur dönüşü) ile sütur boyunca 10 ila 20 poundluk basınçla 2 ila 3 haftada bir santimetre veya daha fazla genişletme elde edilebilir. Hareketin çoğu maksillanın iki yarısının ayrılmasıdır, ancak kuvvet bitişik posterior yapılara da iletilir. Santral kesici dişler arasında bir boşluk meydana gelir çünkü sütur anteriorda daha hızlı ve daha fazla açılır(Proffit, Fields et al. 2018).

1.      HIZLI ÜST ÇENE GENİŞLETMESİnin ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI

1.1.Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Endikasyonları

Hızlı üst çene genişletme endikasyonlarını şu şekilde sıralayabiliriz:

·         Dişsel, iskeletsel veya her ikisinin kombinasyonu ile ortaya çıkmış transversal maksiller darlık,(Haas 1980)

·         Tek veya çift taraflı posterior çapraz kapanış vakalarında, (Petrén and Bondemark 2008, Agostino, Ugolini et al. 2014)

·         Süt ve karışık dişlenme dönemindeki tek taraflı fonksiyonel çapraz kapanışın morfolojik çapraz kapanışa dönüşmesini ve kraniyofasiyal asimetriye yol açmasını engellemek amacıyla, (Tsanidis, Antonarakis et al. 2016)   

·         Dudak damak yarıklı hastalarda, (Haas 1970, Bishara and Staley 1987)

·         Çekimsiz tedavi edilebilecek bazı sınır vakalarda ark boyunu arttırarak yer elde etmek amacıyla,(Haas 1980, Gianelly 2003)

·         Çapraz kapanışı olan veya olmayan Sınıf II bölüm 1 maloklüzyonlu hastalarda,veya maksiller yetmezliği olan sınıf III malokluzyonlu veya psödo sınıf III hastalarda, (Bishara and Staley 1987)

·         Ağız köşelerinde meydana gelen bukkal koridorların giderilerek geniş bir gülmseme arkı elde emilmesi amacıyla,(McNamara and Brudon 1993, Moore, Southard et al. 2005)

·         Maksiller darlığı kompanse eden üst posterior dişlerin aksiyal eğimini düzeltmek amacıyla,(McNamara and Brudon 1993)

·         Nazal obstriksiyonu olan hastalarda burun solunumunu iyileştirmek amacıyla,(Warren, Hershey et al. 1987)

·          Maksiller sutural sistemin mobilizasyonu amacıyla,(da Silva Filho, Magro et al. 1998)

·          Ortognatik cerrahiye hazırlık amacıyla,(McNamara and Brudon 1993)

·          Wilson eğrisinin derinleştiği vakalarda(McNamara, Brudon et al. 2001) kullanılabilir

             1.2. Hızlı Üst Çene Genişletmesinin Kontrendikasyonları

• Koopreasyon problemi olan hastalar,
• Tek dişi ilgilendiren çapraz kapanış olgularında,(Bishara and Staley 1987)
• Sistemik rahatsızlığı olan hastalar,
• Anterior açık kapanışa sahip, aşırı eğimli mandibular düzlem açısı olan hastalar,(Wertz 1970, Haas 1980)
• Şiddetli sagittal ve vertikal uyumsuzluğu olan hastalarda,(Wertz 1970)
• Alt ve ya üst çeneyi ilgilendiren iskeletsel asimetriye sahip erişkin hastalarda,(Bishara and Staley 1987)
• Midpalatal suturun kaynaşmış olduğu vakalarda hızlı üst çene genişletmesi uygun değildir.

 

2. Üst Çene Genişletmesinde Kullanılan Apereyler

Aparey seçimi, hastanın iskeletsel paternine, yaşına, transversal uyumsuzluğun miktarına, çapraz kapanışta olan diş sayısına, hastanın alışkanlıklarına ve kooperasyonlarına göre yapılmalıdır(Bishara and Staley 1987).

Üst çene genişletmesinde kullanılan apareyleri destek aldığı yapılara göre;

• Diş Destekli
• Diş- Doku Destekli
• Kemik Destekli
• Diş- Kemik destekli  apareyler olarak sınıflayabiliriz.

 

             2.1. Diş Destekli Üst Çene Genişletme Apareyleri

Arnold apareyi : Helezon yay genişletici, molar bantlar üzerindeki dikey yarım borular vasıtasıyla tutturulur. Güç için helezon yaylar kullanarak lingual basınçlarla ark genişletilir.

Howe apareyi: Raynold howe tarafından 1982 yılında tanıtılmıştır. Amacı damak mukozasını akrilik plaklardan korumak. Dişleri bantlamaya gerek kalmadan döküm yapılarak hazırlanabilir (Howe 1982).

                                 

Hyrax apareyi : Aparey özel bir genişletme vidasının kalın tel uzantıları aracılığıyla birinci molar ve premolar dişlerindeki bantlara lehimlenmesiyle oluşturulur . Biederman tarafından -Hygienic rapid expander- olarak tanıtılmıştır. Hass apareyine oranla daha hijyenik olduğu bildirilmiştir. Klinisyenler tarafından en çok kullanılan apareylerdendir.(Schuster, Borel-Scherf et al. 2005)

 

          

Keles keyless apareyi: Prof.Dr.Ahmet Keleş tarafından literatüre kazandırılmış olan apareydir. Hyrax vidalarının çevirme esnasında üzerindeki deliği görmek kolay olmadığı için anahtarı deliğe yerleştirmek de zor oluyor. Diğer yandan, sivri uçlu tel anahtarın damak mukozasını yaralama olasılığı ile yemek veya nefes borusuna kaçma riski yaygın istenmeyen sonuçlar olup bugün her ikisi de ortodontik uygulamalarda yaşanabiliyor. Bu gibi istenmeyen durumların üstesinden gelmek amacıyla  geliştirilen anahtarsız genişleticinin içerdiği entegre aktivasyon kolu, hasta tarafından kolayca aktive edilebiliyor. Böylece genişletme protokolü daha kontrollü, kısa ve etkin bir biçimde sağlanabiliyor. 

Fan type ekspansiyon apareyi: Schellino ve arkadaşları tarafından asimetrik genişletme ihtiyacı olan durumlar için seçici bir genişletme sağlamak amacıyla tasarlanan bir vidadır . Özellikler anteriorda kaninler arasında daha fazla genişletmenin istendiği durumlar da kullanılabilir (Schellino 1996, Gopalakrishnan and Sridhar 2017).

Rapid maxillary expansion with different opening (EDO): EDO cihazı,şiddetli alveolar yarık deformiteleri olan hastalarda ve sıra dışı ark formları olan yarık olmayan hastalarda kullanılmak amacıyla üretilmiştir.  EDO, enine yerleştirilmiş iki genişletme vidası ile tasarlanmıştır. İki vidanın arasındaki 1,2 mm çapında yuvarlak enine çubuk, genişleticinin ve destekleyici dişlerin ileri veya geri yer değiştirmesini önlemek için bir dengeleyici görevi görür. Kanin dişler arasında daha fazla genişleme gerektiğinde, ön vida daha da etkinleştirilebilir. Paralel konfigürasyonda açmak için her iki genişletme vidası da etkinleştirilebilir (Garib, Garcia et al. 2014).         

      

              2.2.Diş-Doku Destekli Üst Çene Genişletme Apareyleri

Hass apareyi (Haas 1961) : Diş ve doku destekli bir hızlı üst çene genişletme apareyi olan "Haas apareyi" 1961 yılında Dr. Andrew J. Haas tarafından tanıtılmıştır. Aparey dizaynı üst birinci küçük azı ve molar dişlere yerleştirilen bantlardan, damak bölgesindeki akrilik plaktan ve plağın ortasına yerleştirilen bir vidadan oluşmaktadır. Bu aparey akrilik desteği sayesinde kuvveti bir bütün olarak maksillanın iskeletsel ve dentoalveoler yapılarına uygulamaktadır(Haas 1980). Ancak, akrilik plak yüzünden bu apareyle ilgili çok fazla hijyen sorunları ve yumuşak dokuda irritasyonları bildirilmiştir (Haas 1961, Biederman 1973).

   

Hilgers apareyi : Lehimli yatay heliksli iki molar banttan ve bir akrilik plakaya gömülü vidadan oluşur. Telin anterior uzantıları, oklüzal stop olarak işlev görür, birinci premolar dişler üzerinde veya süt birinci molar dişler üzerinde bulunur. Heliksler, damaktan destek alan büyük bir Nance pedinin intraoral ankraj görevi görmesine çok benzer şekilde ankraj kaynağı olarak kullanılarak üst büyük azı dişlerini döndürme ve distalize etme işlevi görür. Vida, ortopedik bir midpalatal expansiyon oluşturur (HILGERS 1991).

         

 

Timms’in döküm splintli apareyi: Timms tarafından 1981 yılında tanıtılmıştır. Aparey dizaynı üst santral dişler dışında tüm dişlerin oklüzal ve insizal kenarlarını örten krom kobalt döküm plak ve bir vidadan oluşur. Aparey daha sonraları döküm plaklar yerine akrilik plaklar kullanarak modifiye edilmiştir.(Timms 1981)

             2.3.Kemik Destekli Üst Çene Genişletme Apareyleri

Geç adölesan bireylerde süturu kırmak için daha ağır kuvvet gerekir. Orta kuvvetlerle süturun açılma şansı kemik olgunluğunun artmasıyla azalır ve daha ağır kuvvetle bile diş destekli genişleticilerin süturu açmak yerine sadece dişleri hareket ettirme ihtimali artar(Proffit, Fields et al. 2018). Diş kaynaklı (hyrax tipi) veya diş ve doku kaynaklı (Haas tipi) geleneksel hızlı maksiller genişleticiler, bazal kemik üzerinde şüpheli etkilere neden olmaktadır.  Bu hastalar için, başlangıçta hızlı aktivasyon iki olası tepkiden birine yol açar: istenilen kırılma meydana gelir veya hasta anlamlı bir şekilde ağrı çeker. Hasta yönetimi açısından, belirtilen senaryo üzerinden geçmek yerine iskeletsel destekli bir genişletici ile kuvvetin direk bazal kemiğe iletilmesi sayesinde oluşabilecek problemlerin üstesinden  gelmek amacıyla miniscrew destekli hızlı damak genişletici (MARPE) tasarlanmıştır.(Lee, Park et al. 2010)

Prosedürün amacının diş destekli genişletme apareyleri ile yapılan tedavilerde görülen ankraj kaybının kortikal kemik fenestrasyonlarının ve kök rezorpsiyonlarının önlenmesi olarak bildirilmiştir (Mommaerts 1999).

Son zamanlarda yapılan çalışmalar damakta bulunan vidaların,  palatal ankrajlı veya diş destekli genişleticilere kıyasla önemli bir farkla, daha iyi ankraj ve önemli ölçüde daha az diş hareketi sağladığını göstermiştir(Lin, Ahn et al. 2015, Hourfar, Kinzinger et al. 2016). Bununla birlikte, sütur genişledikçe dişlerin birbirinden ayrıldığı ve  nüksetmeye neden olan diş hareketi olasılığının hala mevcut olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle implant ankrajının genişletme tamamlandıktan sonra 2-3 ay yerinde kalması gerekir (Proffit, Fields et al. 2018).

 

           2.4. Diş-Kemik Destekli Üst Çene Genişletme Apareyleri

Diş - kemik destekli hızlı üst çene genişletme apareyleri ‘Hibrit Hyrax’ olarak da adlandırılmaktadır.

Gerekli süt dişleri mobil ise, karışık dişlenmenin geç evresinde, maksiller süturun genişletilmesi için destek alınacak yeterli ankraj mevcut olmayabilir. Bu, özellikle maksilla'nın genişletilmesine eşzamanlı bir yüz maskesi kullanımı planlandığı durumlarda geçerlidir, çünkü tam bir erüpsiyon ve küçük azı dişlerinin kök oluşumunun beklenilmesi istenmez. Alternatif bir mekanizma, Hyrax genişletici için bir ankraj olarak posteriordaki ilk molarları ve anterior bölge için iki mini implantı kullanmak olabilir(Ludwig, Baumgaertel et al. 2007).

Yapılan başka bir çalışmada hibrid hyrax apareyi, maksiller genişletme için özellikle ön diş ankrajı azalmış hastalarda kullanımını etkili bulmuşlardır. Sabit ortodontik tedaviye daha erken başlanılabilmesi de bir avantajdır. Yine aynı çalışmada hibrit hyraxın maksiller protraksiyon için bir yüz maskesi ile kombinasyonu, diş yapısının mesiyal hareketini en aza indirmede etkili olduğu da bildirilmiştir (Wilmes, Nienkemper et al. 2010).

3.Cerrahi Destekli Hızlı Üst Çene Genişletmesi (SARME)

Transvers maksiller büyüme, kadınlarda 14-15 yaşlarında; erkeklerde ise 15-16 yaşlarında azalmakta ve maksiller suturlar kalsifiye olamaktadır (Korn and Baumrind 1990). Genel olarak 16 yaşından büyük kadınlarda ve 19 yaşın üstündeki erkek bireylerde maksiller genişletme işleminde cerrahi destek gerektiğini belirtilmiştir(Garib, Henriques et al. 2005).Erişkinlerde artan yaş ve mid-palatal süturdaki kalsifikasyon ile birlikte genişletmeye karsı direncin de arttığı bildirilmiştir.

Literatür, olgun hastalarda başarısızlık veya nüks gibi RME'nin eşlik ettiği çeşitli sorunlardan ve dişle destekli apareyler ile ilgili periodontal problemlerden bahsetmektedir (Pinto, Mommaerts et al. 2001) Diğer bazı çalışmalar maksiller kemik parçalarının hareket eksikliğini bildirmiştir; azı dişlerinin aşırı devrilmesi; posterior dişlerinin bukkal kök rezorpsiyonu ve hatta dişler bukkal kortikal kemiğe doğru itilirken, kemik rezorpsiyonlarına ve dişeti çekilmesine yol açan periodontal kusurlar; eşit olmayan genişleme ve öngörülemeyen nüks ve cihaz altında ağız mukozasında ağrı hissinden veya nekrozdan bahsetmektedir (Pearson, Davies et al. 1996, Silverstein and Quinn 1997, Koudstaal, Poort et al. 2005).

Cerrahi yardımlı hızlı maksiller genişleme (SARME) için genel endikasyonlar iskeletsel olgunluk, tek veya iki taraflı(aşırı) enine maksiller hipoplazi, anterior çapraşıklık ve gülümserken karanlık bukkal koridorlardır. Ayrıca, SARME endikasyonları, ortodontik maksiller genişlemenin başarısız olduğu ve sütürlerin direncinin üstesinden gelinmesi gereken herhangi bir durumu içerir. Tedavi, ortodonti ve cerrahi prosedürlerin bir kombinasyonudur. Prosedür ayrıca maksiller apikal tabanın ve palatal kubbenin önemli ölçüde genişlemesine neden olarak, doğru yutma için dil için alan sağlar ve böylece nüksetmeyi önler(Koudstaal, Poort et al. 2005). 

Cerrahi destek operasyonunda amaç maksiller ekspansiyonda anatomik direnç  alanlarını gevşetmektir(nazal butress bölgesi, zigomatik butress bölgesi, sfenoidin processus pterygoideusu ile maksilla arasındaki sütur). Çoğu yöntem, zigomatikomaksiller süturu ana direnç bölgesi olarak kabul eder ve piriform kenardan maksillopterygoid süturdan zigomatik butress yoluyla bir kortikotomi gerçekleştirilir. Kesinin kortikal seviyede kalması yeterlidir (Koudstaal, Poort et al. 2005).

SARME, çok az ciddi komplikasyon riski olan bir prosedür olarak kabul edilir, ancak literatürde yaşamı tehdit eden epistaksisten serebrovasküler bir kazaya, geri dönüşümlü okülomotor sinir paralizinden kafatası tabanı kırığına ve orbital kompartman sendromuna kadar çeşitli komplikasyonlardan bahsedilmektedir(Koudstaal, Poort et al. 2005). Daha az ciddi bildirilen komplikasyonlar postoperatif kanama, ağrı, sinüzit, damak dokusu tahrişi, asimetrik genişleme, nazal septum deviasyonu, periodontal problemler ve relapstır (Mehra, Cottrell et al. 1999).

4.RME nin Çevre Dokular Üzerindeki Etkileri

İskeletsel ve dental değişiklikler:

Midpalatal sütür, iki palatal kemik parçasının birleşim yerinde bulunan önemli bir anatomik landmarktır. Sütürün kademeli ossifikasyonu, onu fizyolojik sınırlar içinde genişletmek için yeterli süre verir ve bu da uyumlu bir üst ve alt çene ilişkisine ulaşılmasına izin verir. RME, 15 - 50 Newton aralığında bir kuvvet oluşturarak orta-palatal süturu güvenli bir şekilde ayırır, böylece ark çevresini, arka ark genişliğini ve palatal morfolojideki değişikliği arttırır(Lagravere, Major et al. 2005). Daha geniş bir perspektiften bakıldığında, RME'nin sonuçları doğrudan ve dolaylı etkiler olarak kategorize edilebilir. Ana direkt iskelet değişikliği, en fazla anterior sütür bölgesinde ve en az posterior sutural bölgede maksimum açılma ile 1.15 mm ila 3.01 mm aralığında orta palatal sütürün açılmasını içerir(Lione, Ballanti et al. 2008).

Çalışmalar, genişlemenin aktif fazında , palatal yüzey alanında artışla birlikte sütür yoğunluğunda bir azalma olduğunu göstermiştir(Franchi, Baccetti et al. 2010). 6 aylık retansiyon sonrası tarama, sütürün yeniden organize edildiğini gösterdi ve yoğunluktaki gelişme, genleşme öncesi seviyeye göreceli olarak daha yakındır. Retansiyondan sonra orta palatal sütürün tamamen yeniden kemikleşmesi için geçen toplam süre genellikle 8-9 aydı (da Silva Filho, Lara et al. 2007). Diğer doğrudan etkiler maksiller alveolar genişlikte ve maksiller taban genişliğinde artışı içerir(Ghoneima, Abdel-Fattah et al. 2010).

Dişler üzerindeki doğrudan etki, maksiller orta hat diastemanın oluşumunu içerir. Maksiller santral kesici dişler arasındaki orta hat diastemasının kapanması, kronun mesiyal devrilme ve transpalatal lifler sayesinde meydana gelir.

Posteriorda, enine diş değişiklikleri çoğunlukla molar dişlerin kronlarında ve ardından molar dişlerin kök uçlarında meydana geldi. Gözlemler, genişleme işlemi sırasında bukkal devrilme (tipping) nedeniyle maksiller premolar ve kanin bölge genişliklerinde eşzamanlı artış olduğunu, ancak tippingin molar bölge ile karşılaştırıldığında daha az olduğunu göstermektedir(Phatouros and Goonewardene 2008, Roy and Walia 2021). Dolaylı etkiler arasında, mandibular birinci inter-molar genişlik ve mandibular inter-kanin genişliğinde önemli artış bulunmaktadır. Bunun dilin ağız tabanında konumlanması ile molarların bukkale tippingi ve dekompenzasyon ile açıklanmıştır. Aktif genişleme ve retansiyon fazı arasında önemli artış gösteren diğer parametreler bi-condylar genişlik ve bi-maksillo-mandibular genişliktir(Roy and Walia 2021).

Maksiller yarıların ayrılması, nazal kavite ile ilişkili olarak önemli miktarda genişleme ile paralel bir şekilde bulunmuştur(Ballanti, Lione et al. 2010).

Cranio-maksiller süturlar üzerindeki etkiler:

Kraniyal ve sirkummaksiller sütürler, üst çenenin kafatası kemikleri ile artikülasyon yaptığı yerlerdir. Bu sütürler birleşmeye yardımcı olur, çeşitli kuvvetlere karşı amortisör görevi görür, kemikler arası hareketlerin görece serbestliğine izin verir ve büyüme yerleri olarak işlev görür (Wagemans, van de Velde et al. 1988, Persson 1995). Süturların genişleme yerinden uzakta olmasına rağmen, aktif maksiller genişleme aşamasında önemli değişiklikler gözlenmiştir.   Aşağıdaki sütürlerin genişletmeden etkilendiği bildirilmiştir: zygomaticofrontal, zygomati-comaxillary, frontomakillary, zygomaticotemporal, nasomaxillary, frontonasal ve internasal(Bazargani, Feldmann et al. 2013). Doğrudan maksillaya (zygomaticomaxillary ve frontomaxillary) eklemlenen sütürlerde ortalama sütür açma miktarı genellikle daha yüksekti, maksilladan uzaktaki sütürler daha düşük derecede disartikülasyon gösterdi(Bazargani, Feldmann et al. 2013).

Ek olarak, bir çalışma RME tedavisinden sonra sfeno-oksipital sinkondrozda küçük bir açılma olduğunu göstermiştir(Leonardi, Cutrera et al. 2010).

Yumuşak dokular üzerindeki etkiler:

RME işlemi ile maksillanın ve maksiller kesicilerin anterior yönde hareket ettiği, burun ucu ve yumuşak doku A noktasının da sert dokuyu takip ettiği bildirilmiştir. Diğer gözlem, yumuşak doku nazionunun, burun köprüsünün, yumuşak doku subnazalinin ve yumuşak dokunun infra-orbital sınırlar üzerinde hafif anterior konumlanmasını ve üst ve alt dudakların kalınlığının azalmasını içerir. Nazo-labial açıda azalma ve üst dudak uzunluğunda azalma da kaydedildi(Kim, Adams et al. 2012).

Yapılan başka çalışmalarda RME'nin nazomaksiller yumuşak doku kompleksi üzerindeki etkilerini araştırdılar ve nazal taban genişliğinde ve burun ucu yer değiştirme açısında önemli artış olduğu sonucuna varıldı. Bu verilerle birlikte burun dorsum yüksekliği, burun ucu çıkıntısı ve filtrum genişliğindeki artış görece önemsiz kaydedilmiştir (Altorkat, Khambay et al. 2016).

Periodontal etkiler:

RME apareyinin ürettiği kuvvetler, ankraj alınan dişlerin eksfoliasyonuna ve periodontal ligamanın hiyalinize olmasına neden olabilir(Digregorio, Fastuca et al. 2019). RME apareyi maksiller daimi birinci molara sabitlendiğinde bukkal kemik kalınlığını azalttığı bulunmuştur ve aynı şey maksiller süt birinci molar ile yapıldığında bu değer daha düşüktü. Bununla birlikte, genişleme sonrası aşamada, lingual kemik plakasının kalınlığı artmıştır. Yapılan bazı çalışmalarda ankraj alınan dişlerden bukkal alveol kemiği ince olanlarda genişletme sonrasında dehisens riski de artmıştır(Garib, Henriques et al. 2006). Yapılan başka bir çalışmada aşırı genişletme sonrasında alınan CBCT görüntülerinde posteriorda ankraj alınan dişlerde bukkal alveol kemiğin apikale migrasyonu gözlenmiştir(Rosa, Lucchi et al. 2016).

Hava yoluna etkileri:

Sert damak, nazal ve nazofarengeal alandaki anatomik yapılara çok yakındır ve ortopedik genişlemeye bağlı küçük değişiklik beklenir. Mid-palatal sütürdeki disartikülasyonun burun boşluğunu anatomik ve fizyolojik olarak etkilediği çalışmalarla desteklenmiştir(Warren, Hershey et al. 1987, McDonald 1995).

Bazı çalışmalarda genişletme prosedürüne bağlı olarak nazal kavitenin eksternal duvarlarının lateral yönde ayrılması ile nazal genişlikte artış, damak kubbesinin alçalması ve nazal septum düzleşmesi meydana gelmektedir. Bu değişiklerin ağız solunumu yapan bireylerde solunum için nazal pasajların kullanılmasına ve burun solunumuna geçilmesine imkan verdiğini söylenmektedir(Hershey, Stewart et al. 1976).

Yine yapılan çalışmalarda maksiller yeniden konumlandırmanın nazal valfi açtığını ve böylece nazal direnci azalttığını öne sürmektedir. Burun deliklerinin postoperatif olarak dar yarıklardan daha oval formlara dönüştüğü gözlemlenmiştir. Genişlemenin de benzer bir etkiyle alar genişliğini ve nazal valf boyutunu artırarak hava yolu açıklığını iyileştirdiği bulunmuştur. Nazal hava yolundaki değişiklikler her yerde eşit değildir anterior bölgedeki açılma miktarının fazlalığı ile orantılı olarak nazal kavitenin ön bölgeleri daha çok etkilenmektedir(Wertz 1970, Warren, Hershey et al. 1987).

Diğer etkiler arasında toplam hava yolu hacminde artış, apne ve hipopne indeksinde ve oksijen konsantrasyonunda iyileşme bulunur. Maksiller sinüslerin yeniden şekillendirilmesi veya nazo-maksiller kompleksin lateral yapılarının yeniden konumlandırılması nedeniyle maksiller sinüs hacminde hafif azalma da fark edilmiştir(Darsey, English et al. 2012, Almuzian, Ju et al. 2018). Güncel bir çalışmada ise, RME'nin tedaviden hemen sonra nazal bölgede bazı önemli değişiklikler oluşturmasına rağmen, uzun vadede bu kazancın, tedavi edilmeyen kontrol hastalarında gözlemlenenle klinik olarak benzer olduğunu gösterilmiştir(Truong, Jeon et al. 2021).

5. STABİLİTE VE RELAPS

Birçok ortodontik tedavide olduğu gibi maksiller ekspansiyonda da nüks meydana gelme olasılığı oldukça yüksektir ve tedavi sonunda retansiyon süreci gerekmektedir.

Nüks eğilimin nedenleri literatürde kraniyofasiyal kompleksin eklemleri arasında biriken yüksek gerilim, damak mukozasında üretilen gerginlik, maksiler genişlemenin bir sonucu olarak oluşan bukkal ve lingual basınçlar arasındaki dengesizlik olarak belirtilmiştir (Bell 1982, Küçükkeleş and Ceylanoğlu 2003).

Yetersiz retansiyon periyodu iskeletsel relapsla sonuçlanacağından, hızlı genişletilmiş maksiller suturların yeniden organizasyonu ve stabilizasyonu için literatürde genel olarak önerilen tedavi, sabit apareyi en az 3 ay tutmayı ve ardından hareketli bir tutucuya geçilmesidir (Ekström, Henrikson et al. 1977, Proffit, Fields et al. 2018). Ancak buna rağmen periodontal ve palatal dokuların gerilimi ve lateral bölgedeki kas hareketleri, retansiyon kesildikten sonra genişlemiş posterior dişlerin tedavi öncesi pozisyonlarına dönmesine neden olabilecek önemli faktörler olarak kabul edilir (Bell 1982, Küçükkeleş and Ceylanoğlu 2003).

Uzun retansiyon süreleri bile, maksiller genişlemeyi takiben bir miktar dişsel nüksetmeyi önlemede minimum etkiye sahiptir. Bu istenmeyen etkinin maksiller ark genişliğinin yaklaşık 2 ila 3 mm fazla genişlemesi, genişletme protokolüne dahil edilmesiyle çözülebileceği bildirilmiştir(Bell 1982).

Retansiyonu etkileyen faktörler; hastanın yaşı, ekspansiyonun hızı, apareyin dizaynı, pekiştirme periyodunun uzunluğu, maksiller darlığın şiddeti, midpalatal sutur ve çevre yapılar, yumuşak dokular olarak sıralanabilir(Zimring and Isaacson 1965, Proffit, Fields et al. 2018).

Bazı araştırmacılar hızlı üst çene genişletmesi sonrasında oluşacak relaps miktarının uygulanacak pekiştirme yöntemiyle ilişkisini incelemiş ve bulunan sonuçlar şu şekildedir: Sabit pekiştirme apareyleri ile %10-23 relaps, hareketli apareylerle pekiştirme yapıldığında %22-25 relaps ve pekiştirme yapılmadığında %45 relaps bulunmuştur (Hicks 1978).

6. SONUÇLAR

Hızlı maksiller genişletme, iskelet, diş ve hava yolu düzeyinde birden fazla sorunu çözme becerisine sahip standart bir prosedürdür. Ön bölgede daha fazla ayrılma ile midpalatal sütürü ayırarak palatal yüzey alanını arttırır. Ayrılma nedeniyle, iskelet genişlemesi için bir işaret olarak düşünülebilecek orta hat diasteması gözlenir. Sirkummaksiller sütürlerin genişliğinde de artış kaydedildi. Gözlenen diğer önemli değişiklikler, burun tabanı genişliğinde, burun ve toplam hava hacminde artış, oksijen konsantrasyonunda iyileşme ve bukkal kemik kalınlığında azalma olmuştur. Genel olarak, ortodonti pratiğine hızlı maksiller genişlemenin dahil edilmesi, etkinlik ve tedavi sonucu açısından oldukça faydalıdır.